1. Patogénesis
1.1. Tracto urinario estéril en circunstancias normales.
1.2. La bacteriuria generalmente se produce a causa de ascendencia de bacterias de la flora vaginal o fecal.
1.3. Los organismos patógenos en las mujeres embarazadas son similares a los encontrados en la población no embarazada.
1.3.1. Escherichia coli es el patógeno más común, representando el 70% a 80% de todas las infecciones del tracto urinario en embarazadas
1.3.2. Enterobacteriaceae, incluyendo Klebsiella y Enterobacter, son también patógenos comunes.
1.3.3. Pueden ocurrir infecciones con otros organismos gram-negativos tales como Proteus, Pseudomonas, y Citrobacter.
1.3.4. Gram-positivos, sobre todo estreptococos del grupo B (GBS), también son comunes patógenos y son la causa de hasta el 10% de infecciones del tracto urinario en la mujer embareazada.
1.3.5. También se han descrito: Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Gardnerella vaginalis, lactobacilos, y Chlamydia trachomatis.
1.4. Escherichia coli es el patógeno más común, representando el 70% a 80% de todas las infecciones del tracto urinario en el embarazo
2. Cambios fisiológicos del embarazo
2.1. El tracto urinario (superior e inferior) es anatómica y fisiológicamente alterado en las mujeres embarazadas.
2.2. Estos cambios favorecen el aumento del riesgo de desarrollar pielonefritis.
2.2.1. Aumenta la longitud renal por aproximadamente 1 cm.
2.2.2. La tasa de filtración glomerular aumenta aproximadamente 30% a 50% .
2.2.3. Se puede observar hidroureteronefrosis leve hasta la séptima semana de gestación.
2.2.3.1. Esta dilatación es debido a la disminución del peristaltismo en general en el sistema y en los uréteres.
2.2.3.1.1. Efecto de relajación muscular de la progesterona y la obstrucción mecánica progresiva del útero grávido.
2.2.4. Durante el embarazo, la vejiga también experimenta desplazamiento anterior y superior, así como hipertrofia y la relajación del músculo liso.
2.2.4.1. Aumento de la capacidad y la estasis urinaria.
3. Clasificación
3.1. Bacteriuria asintomática
3.1.1. Definición
3.1.1.1. Presencia de bacteriuria significativa sin síntomas, tales como disuria, urgencia, frecuencia, hematuria, o molestia suprapúbica.
3.1.1.2. La Infectious Diseases Society of America (IDSA) define como bacteriruria asintomática:
3.1.1.2.1. 2 urocultivos consecutivos con 105 o más unidades formadoras de colonias de la misma bacteria.
3.1.1.2.2. 1 solo cultivo de orina recolectada por sonda con 102 o más unidades formadoras de colonias de una bacteria.
3.1.1.3. ACOG,recomienda el cribado con un cultivo de orina y no aclara si se debe repetir para confirmar el diagnóstico de ASB.
3.1.1.4. Aunque un solo cultivo puede sobreestimar la prevalencia de la bacteriuria, igual se debe dar manejo.
3.1.2. Epidemiología y factores de riesgo
3.1.2.1. Ocurre en 2% a 10% de las mujeres embarazadas y no embarazadas.
3.1.2.2. La incidencia de bacteriuria asintomática en mujeres no embarazadas aumenta con la edad, la presencia de diabetes, la actividad sexual, la historia de IVU, y las anomalías anatómica y funcionales del tracto urinario.
3.1.2.3. En mujeres embarazadas el nivel socioeconómico y la paridad han sido asociado con prevalencia de ASB.
3.1.3. Importancia
3.1.3.1. Al contrario que en la población general, la bacteriuria asintomática debe ser tratada en las mujeres embarazadas.
3.1.3.2. Si se deja sin tratamiento, hasta un 40% de las mujeres embarazadas con ASB pueden desarrollar pielonefritis.
3.1.3.3. El tratamiento con antimicrobianos disminuye significativamente el riesgo de infección sintomática y pielonefritis.
3.1.3.4. La bacteriuria no tratada es también asociada con el parto prematuro y bajo peso al nacer.
3.1.4. Tamizaje
3.1.4.1. La IDSA, AAP, y el ACOG recomiendan que las mujeres embarazadas deben someterse a un cultivo de orina al principio del embarazo.
3.1.4.1.1. Solamente 1% a 2% de las mujeres con un cultivo inicial negativo obtenido al principio del embarazo desarrollarán pielonefritis más tarde, y no existen datos que hasta la fecha una inspección adicional disminuya el riesgo.
3.1.4.2. La prueba de oro para la detección es el cultivo de orina. El uroanálisis es específico pero poco sensible.
3.1.5. Tratamiento
3.1.5.1. El tratamiento antimicrobiano de ASB en el embarazo elimina la bacteriuria y reduce significativamente la incidencia de pielonefritis.
3.1.5.2. Es insuficiente la evidencia para recomendar un medicamento específico sobre otro.
3.1.5.3. La duración ideal del tratamiento también sigue siendo discutida
3.1.5.3.1. Una sola dosis de antibiótico (la mayoría de los regímenes de dosis única de fosfomicina alcanza concentraciones altas en la orina durante hasta 3 días después del tratamiento por vía oral).
3.1.5.3.2. Una revisión Cochrane de la duración de la terapia antimicrobiana en 13 estudios informó que la terapia de dosis única puede ser menos eficaz que una de 7 días. La IDSA recomienda una duración de tratamiento de 3-7 días.2
3.1.5.3.3. La IDSA recomienda una duración de tratamiento de 3-7 días.2
3.1.6. Seguimiento y prevención
3.1.6.1. Vigilancia estrecha y antibiótico profiláctico.
3.1.6.2. Hasta un tercio de los pacientes tratados de ASB tendrá bacteriuria recurrente después del tratamiento si la profilaxis no se instituye.
3.1.6.2.1. La terapia profiláctica recomendada es diaria con 50 a 100 mg de nitrofurantoína.
3.2. Infección del tracto urinario bajo (Cistitis)
3.2.1. Definición
3.2.1.1. Una IU baja sintomática (cistitis) se diagnostica basado en la presencia de síntomas como:
3.2.1.1.1. Disuria
3.2.1.1.2. Urgencia miccional
3.2.1.1.3. Poliuria o pliaquiuria
3.2.1.1.4. Hematuria
3.2.1.1.5. Molestia suprapúbica
3.2.1.2. En combinación con bacteriuria.
3.2.2. Epidemiología
3.2.2.1. La incidencia de la cistitis durante el embarazo es menos bien caracterizado de ASB pero se estima en 1% a 2%
3.2.3. Criterios Diagnósticos
3.2.3.1. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los síntomas UTI inferiores son idénticos a los de ASB.
3.2.4. Profilaxis
3.2.5. Tratamiento
3.2.6. Seguimiento y prevención
3.3. Pielonefritis
3.3.1. Definición
3.3.1.1. Colonización microbiana de estructuras del aparato urinario superior como uréteres y riñones.
3.3.2. Epidemiología y factores de riesgo
3.3.2.1. Después del tamizaje para bacteriuria asintomática la pielonefritis disminuyó de 4% a 1%.
3.3.2.2. Los factores de riesgo incluyen ASB, edad joven, nuliparidad, anteriores episodios de pielonefritis, enfermedad / rasgo de células falciformes, diabetes, e inmunosupresión.
3.3.2.3. La pielonefritis se presenta con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre del embarazo, cuando la estasis y hidronefrosis son más evidentes, y sólo el 10% a 20% de la pielonefritis ocurren en el trimestre.
3.3.3. Criterios diagnósticos
3.3.3.1. Diagnóstico clínico:
3.3.3.1.1. Fiebre
3.3.3.1.2. Escalofríos
3.3.3.1.3. Dolor en flanco
3.3.3.1.4. Náuseas
3.3.3.1.5. Dolor ángulo costo-vertebral
3.3.3.2. En presencia de bacteriuria y piuria.
3.3.3.3. El cultivo de orina es la prueba diagnóstica de elección.
3.3.3.4. No se ha estudiado si deben hacerse hemocultivos de rutina. No se considera necesario.
3.3.4. Importancia
3.3.4.1. Hasta el 40% de las mujeres embarazadas sin tratar con ASB desarrollan pielonefritis que puede desencadenar parto pretérmino y bajo peso al nacer.
3.3.4.2. También asociado con morbilidad materna.
3.3.4.2.1. Anemia, lesión renal aguda, sepsis, insuficiencia pulmonar, y síndrome de dificultad respiratoria.
3.3.4.3. La morbilidad materna de la pielonefritis es similar en todos los 3 trimestres
3.3.5. Tratamiento
3.3.5.1. Las pacientes embarazadas con pielonefritis deben estar hospitalizadas y tratadas con antimicrobianos intravenosos e hidratación.
3.3.5.1.1. Leve- Moderada:
3.3.5.1.2. Severa:
3.3.5.2. La terapia antimicrobiana inicial es empírica y debe adaptarse a los resultados del cultivo.
3.3.5.3. Opciones de tratamiento empírico incluyen ampicilina más gentamicina o una cefalosporina de un solo agente, tal como ceftriaxone.
3.3.5.4. No existen pautas de organización de la la duración del tratamiento de pielonefritis en el embarazo mujer; sin embargo, la mayoría recomienda un tratamiento de 7 a 14 días.
3.3.6. Seguimiento y prevención
3.3.6.1. Después del tratamiento, deben obtenerse cultivos de seguimiento.
3.3.6.2. La profilaxis es recomendada para evitar el riesgo de pielonefritis recurrente.
3.3.6.2.1. Nitrofurantoína 50-100mg/día VO.
3.3.6.3. En los pacientes que no responden al tratamiento, diagnósticos alternativos deberían ser considerados y un estudio de imagen, tales como ecografía renal se debe obtener para descartar absceso renal, nefrolitiasis, u otro tipo de anomalía estructural.