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CITOLOGIA by Mind Map: CITOLOGIA

1. EXFOLIATIVA CERVICO VAGINAL

1.1. Estudia las células exfoliadas de la unión escamosa columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cervico uterino, ampliamente reconocido por programas de control y prevención de cáncer como un test que ha reducido la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino

1.1.1. Es un examen para detectar cáncer de cuello uterino. Las células tomadas por raspado de la abertura del cuello uterino se examinan bajo un microscopio. El cuello uterino es la parte más baja del útero (matriz) que desemboca en la parte superior de la vagina.

1.1.1.1. A principios del siglo XVII los hermanos Janssen usaron las lentes para crear el microscopio, lo que permitió observar las estructuras celulares con un aumento de 60 veces en relación al tamaño normal, sin embargo, los microscopios de esa época producían distorsión de imágenes y tenían bajo poder de resolución por lo que al inicio no tuvieron mucha aceptación y no fueron utilizados.

1.1.1.2. Uno de los padres de la citología fue Johannes Müller, de Berlín, quien en 1838 editó una monografía sobre células tumorales malignas

1.1.1.3. A principios del siglo XIX Joseph Récamier inventó el espéculo vaginal con el cual podía visualizar el cuello uterino y obtener células de la vagina y del cuello uterino.

1.1.1.4. La citologia ginecológica comienza, en sentido estricto, en 1943 con George N. Papanicolaou, quien nació en 1883 en Grecia, estudió Medicina en Atenas, se dedicó a estudiar, en animales, el comportamiento cíclico hormonal del epitelio vaginal. En 1917 publicó en el “American Journal of Anatomy” su famoso escrito “Existencia de un ciclo típico estrogénico en animales; estudio de los cambios fisiológicos y patológicos” que fue la base del estudio de toda su vida. Durante este estudio el Dr. Papanicolaou dedicó cuarenta y cinco años al estudio de la citología exfoliativa; desde 1923 la propuso como un método para diagnóstico de cáncer uterino

1.1.1.5. anatomia y fisiologia del tracto vaginal

1.1.1.5.1. MONTE DE VENUS

1.1.1.5.2. LABIOS MAYORES

1.1.1.5.3. LABIOS MENORES

1.1.1.5.4. VESTÍBULO URETRO VAGINAL

1.1.1.5.5. CLITORIS

1.1.1.5.6. PERINE

1.1.1.5.7. VULVA

1.1.1.5.8. VAGINA

1.1.1.5.9. TROMPAS DE FALOPIO

1.1.1.5.10. Perímetrio

1.1.1.5.11. Miómetrio

1.1.1.5.12. Endometrio

1.1.1.5.13. Estrato compacto

1.1.1.5.14. Estrato esponjoso

1.1.1.5.15. Estrato basal /estroma

1.1.1.6. toma de muestra

1.1.1.6.1. Aplica solución fisiológica (NUNCA gel) para lubricar el espejo, después introdúcelo lentamente en forma diagonal por el canal cervical externo, reposiciónalo de manera horizontal, ábrelo poco a poco y avanza gentilmente aplicando presión descendente sobre la pared posterior, hasta ubicar el cuello uterino. Al final abre por completo el espejo y fíjalo. OJO casi siempre el cuello uterino se encuentra posterior por lo que debes comenzar a buscarlo de abajo hacia arriba

1.1.1.6.2. Para toma de la muestra:

1.1.1.6.3. Utiliza la espátula de Ayre colocando su extremo más largo en el orificio cervical externo, presiona con suavidad y gira dos círculos completos en sentido de las manecillas del reloj para el endocérvix. Con la parte corta gira tres ocasiones para la muestra del exocérvix. Para hacerlo de la manera correcta, extiende tu muestra sobre el portaobjetos de manera circular y uniforme en contra de las manecillas del reloj.

1.1.1.6.4. Introduce el cepillo endocervical en el canal y rótalo 90-180° con el pulgar y el dedo índice. Extiende la muestra en el portaobjetos de forma contraria a la dirección de la toma, con movimientos suaves y uniformes.

1.1.1.6.5. Después mete la punta de la escobilla cervical (cerdas centrales más largas) en el endocérvix y haz que las partes laterales contacten el exocérvix, después gira 3 ó 4 círculos completos. Es importante que utlices toda la longitud del portaobjetos y coloques la muestra de forma lineal, frotando cada lado de la escobilla, de tal modo que la muestra del endocérvix quede en el centro y la del exocérvix en los extremos.

1.1.1.6.6. Fija de inmediato la muestra con alcohol al 70% en spray, importante a una distancia de 20 cm por 5 seg

1.1.1.6.7. Cierra el espejo vaginal y retíralo con cuidado, mientras se seca el alcohol de la laminilla

1.1.1.6.8. Anota los datos que visualizaste durante el procedimiento en el formato correspondiente

1.1.1.6.9. tincion

1.1.1.7. NOMENCLATURA

1.1.1.7.1. ASC-US

1.1.1.7.2. AGC

1.1.1.7.3. LSIL

1.1.1.7.4. ASC-H

1.1.1.7.5. HSIL

1.1.1.7.6. AIS

1.1.1.7.7. Células cancerosas de cuello uterino

2. HORMONAL

2.1. usos y requisitos

2.1.1. Fecha del ultimo estro

2.1.2. Si tiene o a tenido terapia hormonal

2.1.3. Tipo de alimentación

2.1.4. Datos de monta

2.1.5. La maduración del epitelio vaginal se lleva a cabo por el efecto de las hormonas ováricas, estrógenos y progesterona. La evaluación histológica de los diferentes grados de maduración de las células epiteliales sirve para determinar bajo que efecto hormonal se encuentra la hembra.

2.2. transtornos endocrinos

2.2.1. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

2.2.2. Pubertad precoz

3. DE LOS PROCESOS INFLAMATORIOS

3.1. En el extendido se observan células como linfocitos o neutrófilos que son células de defensa por ser el cerviz un sitio sometido a la acción de bacterias ,hongos y acido vaginal

3.1.1. no necesariamente represente que hay enfermedad o inflamación del cervix o endocervix , pero si la paciente tiene síntomas como flujo vaginal , mal olor o prurito vaginal , deberemos descartar infecciones causantes de inflamación en el cervix

3.1.1.1. En algunos casos detrás de una citología inflamatoria puede haber una lesión intraepitelial en le cuello uterino causado por el virus del papiloma humano HPV.

3.1.1.1.1. Por eso en caso de presentarse 3 citologías inflamatorias el paciente debe ser evaluado con colposcopia y en caso de haber una lesión blanquecina al aplicar el acido en el cuello del útero el medico procederá a tomar una biopsia.

3.2. DIU

3.3. ATROFIA

3.3.1. El cérvix de la mujer menopáusica, por el contrario, no sufre estímulos hormonales, y por tanto sus células dejan de madurar, presentando un aspecto similar todas las capas de su epitelio; así pues las células descamadas que veremos en la extensión corresponderán a células de las capas profundas o basales y dicho patrón citológico recibirá la calificación de 'atrófico'.

3.3.2. Por tanto será normal ver patrones diferentes en la extensión de una mujer de 20 ó 60 años, en relación con su estado hormonal, sin que por ello exista patología ninguna.

3.3.3. El tratamiento será con estrógenos en crema vaginal , esto podrá mejorar el dolor y ardor vaginal que presenta la mujer en la menopausia para las relaciones sexuales.

3.4. RADIACION

3.5. METAPLASIA ESCAMOSA

3.5.1. cambio o transformación.

3.5.1.1. Con el paso del tiempo, así como en relación con los partos u otros agentes agresores, la mucosa endocervical o epitelio glandular va quedando expuesta al exterior, y sufrirá, como mecanismo protector, un cambio de su epitelio, intentando transformarlo en un epitelio escamoso semejante al epitelio exocervical más resistente.

3.5.1.2. cambio normal a las reacciones inflamatorias y a la maduración del cuello del útero , en ocasiones equivale a una cicatrización , no requiere tratamiento ni exámenes especiales no es una enfermedad .

4. DE LOS PROCESOS INFECCIOSOS

4.1. TRICOMONAS

4.1.1. SIGNOS INDIRECTOS

4.1.1.1. Presencia del protozoo se observan signos indirectos como son la eosinofilia de los citoplasmas, halos claros perinucleares y cariomegalias.

4.1.1.2. Junto a los halos claros perinucleares y la eosinofilia en los citoplasmas, se aprecia un aspecto apolillado

4.1.2. ATIPIAS NUCLEARES REACTIVAS

4.1.2.1. La infección por trichomonas puede causar en los frotis atipias nucleares que dificultan a veces su interpretación, ya que, es difícil diferenciarlas de las lesiones de mayor gravedad.

4.1.3. FONDO INFLAMATORIO

4.1.3.1. La citolisis que causa el protozoo da como resultado unos frotis de fondo empastado. Se observan además numerosas trichomonas junto a un infiltrado inflamatorio.

4.1.4. PRECENCIA DEL PARASITO

4.1.4.1. Frotis C-V donde se observan trichomonas de forma ovoide, de coloración azul-verdosa y con granulaciones eosinófilas en sus citoplasmas. Es importante poder visualizar sus núcleos.

4.1.5. PRESENCIA DE LEPTOTHRIX

4.1.5.1. La existencia de trichomonas en los frotis puede sospecharse por la presencia en los mismos de Leptothrix, que son bacilos anaerobios gram negativos que aparecen como formaciones filamentosas, de longitud variable, sin ramificaciones, aislados o en grupos. Hay autores que piensan que no tienen capacidad infectiva.

4.2. ORGANISMOS MICOTICOS

4.2.1. EOSINOFILIA Y HALOS CLAROS

4.2.1.1. La inflamación causada por los hongos puede provocar eosinofilia y halos claros perinucleares en los citoplasmas de las células escamosas. Son evidentes las típicas estructuras alargadas con ramificaciones y tabicaciones.

4.2.2. ESCASO INFILTRADO INFLAMATORIO

4.2.2.1. Un fondo con escaso infiltrado inflamatorio y fragmentación de los núcleos de los leucocitos, puede ser un dato que nos indique la existencia de organismos micóticos.

4.2.3. PRESENCIA DE ESPORAS

4.2.3.1. La presencia de pequeñas esporas ( estructuras eosinofilicas con o sin gemación) en ausencia de pseudohifas puede sugerirnos la presencia de Torulopsis Glabrata en los extendidos.

4.2.3.2. Presencia de abundantes esporas eosinofílicas con halos claros en un frotis de una mujer gestante

4.2.3.3. Típica disposición de estructuras compatibles con Cándida albicans. Se observan formaciones alargadas que presentan tabicaciones y ramificaciones junto a formas levaduriformes.

4.2.4. PRESENCIA DE LACTOBACILOS

4.2.4.1. Debido a la presencia de un pH ácido, se puede en ocasiones observar la presencia concomitante de lactobacillus y organismos micóticos.

4.3. VAGINOSIS

4.3.1. ASPECTO GENERAL

4.3.1.1. Típico aspecto a bajo aumento que ofrece la bacteriosis vaginal, formado por gran cantidad de cocobacilos que ocupan el fondo y la superficie de las células, dando al extendido una tonalidad azul-grisácea.

4.3.2. ESCASA REACCION INFLAMATORIA

4.3.2.1. Típico aspecto a bajo aumento que ofrece la bacteriosis vaginal, formado por gran cantidad de cocobacilos que ocupan el fondo y la superficie de las células, dando al extendido una tonalidad azul-grisácea.

4.3.3. CLUE CELLS

4.3.3.1. Bacteriosis vaginal. Se observan las denominadas "Clue cells" (Células pavimentosas llenas de cocobacilos en su superficie). En el fondo es característica la ausencia de Lactobacillus.

4.4. ACTINOMICIES

4.4.1. GRUPOS AMORFOS

4.4.1.1. Frotis C-V donde se observan colonias de Actinomyces, en forma de masas de aspecto algodonoso con formaciones periféricas filamentosas.

4.4.2. DISPOSICION EN COLA DE RATON

4.4.2.1. Típica imagen en colas de ratón, compatible con Actinomyces. Observamos numerosas formaciones filamentosas que parten de un grueso eje central. La presencia de estos microorganismos está asociada con frecuencia al empleo de dispositivos intrauterinos.

4.4.3. GRANOS DE AZUFRE

4.4.3.1. Frotis donde se observa una estructura basófila amorfa rodeada por un infiltrado de leucocitos, compatible con una colonia de Actinomyces en "grano de azufre".

4.5. HERPES

4.5.1. CELULAS AFECTADAS

4.5.1.1. Placa de células metaplásicas endocervicales donde se observa multinucleación, adosamiento de los núcleos y cromatina lavada. Dichos cambios son compatibles con los descritos en la infección herpética.

4.5.2. CELULAS BI O MULTINUCLEADAS

4.5.2.1. Presencia en un frotis C-V de células multinucleadas con moldeamiento de sus núcleos, en un caso de Herpes genital.

4.5.3. CROMATINA EN VIDRIO ESMERILADO

4.5.3.1. Células de una infección herpética que muestran la típica marginación de la cromatina, dando el aspecto de los núcleos en "vidrio esmerilado".

4.5.4. INCLUSIONES INTRANUCLEARES

4.5.4.1. Célula multinucleada presente en una infección herpética, que muestra inclusiones intranucleares rodeadas por un halo claro.

4.6. OTROS

4.6.1. CHLAMYDIA TRACHOMALIS

4.6.1.1. gonococos fagocitados por leucocitos polimorfonucleares.

4.6.2. GONOCOCIA GONORRHOEAE

4.6.2.1. METAPLASIA ESCAMOSA ENDOCERVICAL

4.6.2.1.1. Placa de células metaplásicas donde se aprecian vacuolas citoplasmáticas con pequeñas inclusiones eosinófilas, que puede hacernos sugerir una infección por Chlamydias.

4.6.2.2. CUERPOS RETICULARES

4.6.2.3. INCLUSIONES INTRACITOPLASMATICAS

5. CONDILOMA DEL CERVIX

5.1. TIPOS DE CONDILOMA

5.1.1. existen de dos tipos, el condiloma acuminata o verruga genital y el condiloma lata asociado con el sífilis secundario.

5.1.1.1. La típica cresta de gallo, presenta períodos de incubación prolongados y variables; conocido generalmente como condiloma o verrugas genitales, es causado por el virus del papiloma humano (VPH), se transmite a través de sexo vaginal, anal u oral. Hay cuatro tipos de verrugas genitales:

5.1.1.1.1. condiloma acuminado, que toma la forma parecida a una "coliflor",

5.1.1.1.2. verrugas papulares de 1-4 mm, suaves, generalmente de color de la piel.

5.1.1.1.3. verrugas queratósicas, (dura, callosa) con una cubierta gruesa que semeja a las verrugas vulgares.

5.1.1.1.4. verrugas planas que pueden ser pápulas (bolitas, granitos) de centro plano; todos estos tipos de verrugas puede aparecer en el pene, la vagina, vulva, uretra, cuello del útero o en la región anal; lugares del cuerpo que tienen un medio húmedo favorable para su crecimiento y reproducción.

5.1.1.2. La sífilis es una infección de transmisión sexual crónica producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum, subespecie pallidum (pronunciado pál lidum).

5.2. CAMBIOS

5.2.1. COLPOSCOPICOS

5.2.1.1. la intensidad (tonalidad),

5.2.1.2. la acetoblancura,

5.2.1.3. los bordes y el contorno superficial de las zonas acetoblancas

5.2.1.4. las características vasculares y los cambios cromáticos después de la aplicación de yodo (lugolización).

5.2.2. CITOLOGICOS

5.2.2.1. Estos cambios no son cáncer, pero pueden considerarse precancerosos. Esto quiere decir que pueden provocar cáncer de cuello uterino si no se tratan.

5.3. ANTECEDENTES Y POTENCIAL ONCOGENICO DEL VPH

5.3.1. HPVs de Bajo riesgo: 6,11,40,42, 43, 44,54, 61, 70, 72, 81 y CP6108

5.3.2. HPVs de Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35,39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59

5.3.3. Probables: 26, 53, 66, 68, 73, 82

5.3.4. Este virus posee una doble cadena de ADN y pertenece a la familia Papovaviridae. Tiene afinidad a infectar epitelios (tejido formado por una o varias capas de células yuxtapuestas que constituyen el recubrimiento interno de las cavidades, órganos huecos, conductos del cuerpo y la piel) y la dermis.

5.3.5. Los especialistas señalaron que, una vez que la infección se desarrolla, viaja a través de las diferentes capas del epitelio, alojándose en la membrana basal (capa más profunda) donde permanece a manera de plásmidos extra cromosómicos y se replica constantemente.

5.3.6. El cáncer cervicouterino es el más letal de los cánceres entre las mujeres.1 La detección precoz de este cáncer es una medida costo-efectiva para salvar muchas vidas

5.3.7. En la mayoría de los casos la infección se remite hasta alcanzar niveles indetectables. En algunas mujeres, sin embargo, la infección por VPH persiste y evoluciona a lesiones precancerosas, llamadas displasias. Las mujeres inmunocomprometidas pueden presentar alto riesgo de una infección persistente.

5.4. SUBTIPOS ONCOGENICOS Y LESIONES ASOCIADAS

5.4.1. TIPO DE VPH

5.4.1.1. MUCOSA

5.4.1.1.1. 6

5.4.1.1.2. 11

5.4.1.1.3. 13,32

5.4.1.1.4. 16,18,31,33,35,45,51,52,56

5.4.1.1.5. 30

5.4.1.1.6. 39

5.4.1.1.7. 34,58

5.4.1.1.8. 40

5.4.1.1.9. 42

5.4.1.1.10. 43

5.4.1.1.11. 44

5.4.1.1.12. 54

5.4.1.1.13. 55

5.4.1.1.14. 57

5.4.1.1.15. 59

5.4.1.2. CUTANEO

5.4.1.2.1. 1,4

5.4.1.2.2. 2,4

5.4.1.2.3. 3,10

5.4.1.2.4. 5,8,14,17,20

5.4.1.2.5. 7

5.4.1.2.6. 9,12,15,19,21-25,36,46,47

5.4.1.2.7. 41

6. CAMBIOS PRECANCEROSOS

6.1. Lesión intraepitelial de bajo grado

6.1.1. se refiere a cambios precoces en el tamaño, forma y número de células que forman la superficie del cuello. Algunas lesiones de bajo grado desaparecen por sí mismas. Sin embargo, con el tiempo, otras lesiones pueden crecer o hacerse más anormales y formar una lesión de alto grado. Las lesiones precancerosas de bajo grado también se llaman displasia leve o neoplasia intraepitelial grado l. Tales cambios precoces en el cuello ocurren con más frecuencia en mujeres de 25 a 35 años de edad pero pueden aparecer también en otros grupos de edad.

6.2. Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

6.2.1. significa que hay un gran número de células precancerosas que se ven muy diferentes de las células normales. Del mismo modo que las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, estos cambios precancerosos comprenden sólo células en la superficie del cuello del útero (piel o mucosa cervical). Estas células no se harán cancerosas y no invadirán las capas más profundas del cuello por muchos meses, tal vez años. A las lesiones de alto grado también se les conoce como displasia moderada o severa, neoplasia intraepitelial grado 2 ó 3, o bien carcinoma in situ. Estas lesiones con el tiempo pueden evolucionar a cáncer invasor y se presentan con más frecuencia en mujeres de 30 a 40 años de edad pero pueden aparecer también en otros grupos de edad.

6.3. PROGRECION DE LA INFECCIÓN POR VPH

6.3.1. Si las células anormales invaden con más profundidad el cuello ( o sea más allá de la piel o mucosa ) o se diseminan a otros tejidos u órganos, la enfermedad se llama entonces cáncer cervical o cáncer cervical invasor. Esto ocurre con más frecuencia en mujeres de más de 40 años de edad.

7. CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

7.1. El cáncer es un proceso de crecimiento y diseminación incontrolados de células. Puede aparecer prácticamente en cualquier lugar del cuerpo. El tumor suele invadir el tejido circundante y puede provocar metástasis en puntos distantes del organismo. Muchos tipos de cáncer se podrían prevenir evitando la exposición a factores de riesgo comunes como el humo de tabaco. Además, un porcentaje importante de cánceres pueden curarse mediante cirugía, radioterapia o quimioterapia, especialmente si se detectan en una fase temprana.

7.2. ESTADIOS CLINICOS

7.2.1. son más propensos a propagarse (aunque este riesgo aún es pequeño). Por lo tanto, puede que sea más importante determinar la etapa de estos cánceres, particularmente en personas que tienen un mayor riesgo. Esto incluye a personas con sistemas inmunitarios debilitados, como aquellas que han sido sometidas a trasplantes de órganos y las personas infectadas con VIH (HIV, en inglés), el virus que causa SIDA.

7.2.1.1. CATEGORIA T

7.2.1.1.1. TX: no se puede evaluar el tumor principal.

7.2.1.1.2. T0: no hay evidencia de tumor primario.

7.2.1.1.3. Tis: carcinoma in situ (el tumor aún está solamente en la epidermis, la capa más externa de la piel).

7.2.1.1.4. T1: el tumor mide 2 centímetros (cm) de ancho (alrededor de 4/5 de pulgada) o menos, y no tiene ninguna o sólo tiene una característica de alto riesgo (ver información más adelante).    T2: el tumor mide más de 2cm de ancho, o es de cualquier tamaño con dos o más características de alto riesgo.

7.2.1.1.5. T3: el tumor ha crecido hacia los huesos faciales, tal como los huesos de la mandíbula o los huesos que rodean los ojos.

7.2.1.1.6. T4: el tumor ha crecido hacia otros huesos en el cuerpo o hacia la base del cráneo.

7.2.1.2. CATEGORIA N

7.2.1.2.1. NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos adyacentes.

7.2.1.2.2. N0: el cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos.

7.2.1.2.3. N1: el cáncer se ha propagado a un ganglio linfático cercano que se encuentra en el mismo lado del cuerpo que el tumor primario, y mide 3 cm o menos de ancho.

7.2.1.2.4. N2a: el cáncer se ha propagado a un ganglio linfático cercano que se encuentra en el mismo lado del cuerpo que el tumor primario, y mide más de 3 cm, pero no más de 6 cm de ancho.

7.2.1.2.5. N2b: el cáncer se ha propagado a más de un ganglio linfático cercano que se encuentran en el mismo lado del cuerpo que el tumor primario, ninguno de los cuales mide más 6 cm de ancho.

7.2.1.2.6. N2c: el cáncer se ha propagado a ganglio(s) linfático(s) cercano(s) que se encuentra en el otro lado del cuerpo que el tumor primario, ninguno de los cuales mide más 6 cm de ancho.

7.2.1.2.7. N3: el cáncer se ha propagado a cualquier ganglio linfático adyacente que es mayor de 6 cm de ancho.

7.2.1.3. CATEGORIA M

7.2.1.3.1. M0: el cáncer no se ha propagado a otras partes del cuerpo.

7.2.1.3.2. M1: el cáncer se ha propagado a otras partes del cuerpo.

7.2.2. 0

7.2.2.1. Tis, N0, M0

7.2.3. I

7.2.3.1. T1, N0, M0

7.2.4. II

7.2.4.1. T2, N0, M0

7.2.5. III

7.2.5.1. T3, N0, M0 T1 a T3, N1, M0

7.2.6. IV

7.2.6.1. T1 a T3, N2, M0 Cualquier T, N3, M0 T4, cualquier N, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

8. ADENO CARCINOMA

8.1. CITOMORFOLOGIA

8.1.1. ENDOCERVICAL

8.1.1.1. INVASIVO

8.1.1.1.1. En adenocarcinoma bien diferenciado las células glandulares se presentan en grupos, racimos, franjas, o rosetas. La células individuales tienen una apariencia cilíndrica obvia y pueden organizarse en palizadas o formación de panal, y están generalmente bien preservadas.

8.1.2. ENDOMETRIAL

8.1.2.1. El endometrial es el tipo más común de cáncer uterino. Aunque no se conoce su causa exacta, el aumento de los niveles de estrógeno parece jugar un papel. El estrógeno ayuda a estimular la formación del revestimiento del útero. Los estudios han mostrado que los altos niveles de estrógeno en animales producen crecimiento endometrial excesivo y cáncer.

8.1.2.2. La mayoría de los casos de cáncer endometrial ocurre entre las edades de 60 y 70 años, pero unos cuantos casos pueden presentarse antes de los 40 años.