นายสุขสันต์ ดีเยี่ยม

1. คลื่นไส้อาเจียน

1.1. พยาธิสภาพ

1.1.1. - อาการคลื่นไส้ คลื่นไส้ หรืออาการคลื่นไส้ (Nausea) เป็นอาการไม่ใช่โรค เป็นความรู้สึกไม่สุขสบายของกระเพาะอาหาร และบ่อยครั้งนำมาซึ่งการอยากอาเจียนหรือนำมาก่อนการอาเจียน สมองที่ควบคุมอาการคลื่นไส้ คือ สมองใหญ่ (Cerebral cortex) คลื่นไส้เป็นอาการที่มีสาเหตุเกิดจากพยาธิสภาพของอวัยวะได้หลากหลายทั่วร่างกาย -อาเจียนเป็นอาการแสดงที่ไม่จำเพาะของโรคของทุกระบบในร่างกาย อาจเกิดจาก โรคของระบบต่อมไร้ท่อ และความผิดปกติของเมตาบอลิสม ได้แก่ diabetic ketoacidosis, adrenal insufficiency เป็นต้น การคั่งของกรดคีโตนทำให้เกิดอาการต่าง ๆ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งจะทำให้มีการสูญเสียน้ำและอีเล็คโทรไลท์เพิ่มมากขึ้นอีกท้องอืดแน่น เนื่องจากกระเพาะอาหารขยายตัว ( gastric stasis ) จนอาจทำให้ตรวจพบเสียง succusion sphlash และปวดท้อง

1.2. ปัญหาที่พบ

1.2.1. ภาวะเสียสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรลัยต์

1.2.1.1. การพยาบาล 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Electrolyte imbalance เช่น มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสน เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพ ประกอบไปด้วยความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ อุณหภูมิร่างกาย ทุกๆ 2 ชั่วโมงเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย 3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ 0.9 % nss 100 CC/hr 25drop/min ตามแผนการรักษาเพื่อให้เกิดความสมดุลของElectrolyte 4. บันทึกสารน้ำ เข้า - ออกเพื่อประเมินความสมดุลของน้ำในร่างกาย 5. ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย โดยรับประทานทีละน้อย แต่บ่อยครั้งหลีกเลี่ยงของหมักดองและอาหารรสจัดและรสหวานทุกชนิดเพื่อให้เกิดความสมดุลของ Electrolyte 6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์เพื่อประเมินภาวะสมดุลของ Electrolyte

1.2.2. Hypovolemic shock

1.2.2.1. 1.สังเกตภาวะขาดสารน้ำและอิเล็คโทรลัยท์ เช่น ผิวหนังแห้ง กระหม่อมบุ๋ม ตาลึกโบ๋ ปัสสาวะน้อย ซึม ตัวเย็น เป็นต้น เพราะจะช่วยในการประเมินระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ำได้ 2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9 % nss 100 CC/hr 25drop/min จะช่วยทดแทนน้ำและเกลือแร่ที่สูญเสียไปจากการถ่ายเหลว 3.ดูแลให้ ORS จิบบ่อยๆ เพราะ ORS เป็นผงน้ำตาลเกลือแร่ผสมน้ำ ใช้ทดแทนน้ำและเกลือแร่ที่สูญเสียไปจากการถ่ายเหลว หรืออาเจียนป้องกันภาวะช็อก เนื่องจากร่างกายขาดน้ำ 4.บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออก และปริมาณของน้ำปัสสาวะ เพราะเป็นการประเมินการสมดุลของน้ำเข้าออกของร่างกายและถ้าปัสสาวะออกน้อยอาจแสดงถึงภาวะขาดน้ำได้ 5.วัด Vital sign ทุก 4 ชม. เพราะเป็นการประเมินสัญญาณชีพของร่างกายโดยเฉพาะความดันโลหิต ในเด็กถ้า BP ต่ำกว่า 80/50 mmHg แสดงถึงภาวะช็อคจากการขาดน้ำได้ 6.ติดตามผล Lab Na K เพราะ Na K เป็นค่าที่บ่งถึงเกลือแร่ภายในร่างกายและช่วยในการประเมินระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ำและอิเล็คโทรลัยท์ได้

2. หายใจหอบลึก

2.1. พยาธิสภาพ

2.1.1. การที่มีกรดคีโตนเพิ่มสูงขึ้นในร่างกายจะทำให้เกิดภาวะกรดเมตะบอลิคชนิด anion gap กว้างขึ้น ซึ่งมีผลต่อการทำงานของระบบต่าง ๆ และมีอาการและอาการแสดงต่าง ๆ ที่สำคัญ ได้แก่ ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ สมรรถภาพการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวในลดลง และหลอดเลือดขยายตัวซึ่งเป็นผลให้ความดันเลือดต่ำลง มีการกระตุ้นศูนย์หายใจซึ่งเป็นผลให้ผู้ป่วยหายใจหอบลึกแบบ Kussmaul ซึ่งจะทำให้มีการสูญเสียน้ำทางการหายใจมากขึ้น

2.2. ปัญหาที่พบ

2.2.1. Oxygen ต่ำ

2.2.1.1. 1. ให้การพยาบาลตามแผนการรักษาของโรคนั้น ๆ เช่น ให้ยาขยายหลอดลม ให้ยาปฏิชีวนะในกรณีที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ 2. ดูแลป้องกันการเพิ่มกรดจากเหตุต่าง ๆ เช่น หลีกเลี่ยงการเพิ่มความเครียดแก่ผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น ระวังการติดเชื้อในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย ให้ได้รับสารอาหารเพียงพอเพื่อป้องกันกันสารสลายจากเนื้อเยื่อไขมันมาให้เป็นพลังงานทำให้เพิ่มกรดไขมันได้ ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเพียงพอและดูแลความสุขสบายของร่างกาย 3. ดูแลให้ได้รับโซเดียมไบคาร์บอเนตทดแทน ก่อนให้ไบคาร์บอเนตทางสายน้ำเกลือควรล้างสายน้ำเกลือด้วย 0.9% NSS ก่อนเสมอเพื่อป้องกันปฏิกิริยาทางเคมีอาจเกิดการตกตะกอน ระวังอัตราเร็วของสารน้ำให้สม่ำเสมอ เพราะถ้าไบคาร์บอเนตเข้าหลอดเลือดเร็วเกินไปจะทำให้เกิดภาวะด่างเกินและปอดบวมน้ำได้ 4. ติดตามประเมินการเปลี่ยนแปลงของภาวะเลือดเป็นกรด ติดตามผลการตรวจเลือดเกี่ยวกับกรด-ด่าง และอิเล็กโทรไลต์ถ้าพบว่าผิดปกติควรรายงานแพทย์ 5. ตรวจ pH ของปัสสาวะเพื่อติดตามผลการตอบสนองต่อการรักษา 6. ดูแลการหายใจของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดดังนี้ ติดตามสัญญาณชีพ ลักษณะการหายใจ การวิเคราะห์ค่าก๊าซในหลอดเลือดแดง, pulse oximetry ตามความเหมาะสม แนะนำผู้ป่วยให้บริหารการหายใจ ในผู้ป่วย respiratory acidosis เพิ่มการระบายอากาศ และลดระดับความดันย่อยของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ (PaCO2) โดยดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง และเตรียมเครื่องช่วยหายใจให้พร้อมใช้เสมอ 7. ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการเสียสมดุลอิเล็กโทรไลต์ เช่น ปริมาณเลือดออกจากหัวใจลดลง ดูแลให้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ บันทึกปริมาณน้ำเข้า-ออก ติดตามผลของอิเล็กโทรไลต์ ติดตามการเต้นของหัวใจและสัญญาณชีพกรณีที่แคลเซียมสูง งดดื่มนม รับประทานอาหารที่เพิ่มความเป็นกรดแก่ปัสสาวะเพื่อเร่งการขับแคลเซียม ดื่มน้ำมาก ๆ และใช้ยาขับปัสสาวะ หากมีอาการท้องเดิน ปวดท้อง ดูแลให้ได้รับยาลดการปวดเกร็ง ท้องกรณีที่มีโพแทสเซียมสูงให้จำกัดอาหารที่มีโพแทสเซียมสูงให้ยา kayexalate หรือให้อินซูลินร่วมกับกลูโคส หรือล้างไต ติดตามการเคลื่อนไหวของสำไส้ 8. ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันอุบัติเหตุโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่ค่อยรู้สึกตัว ยกราวกั้นเตียงขึ้น ระวังอันตรายจากการชัก ประเมินระดับความรู้สึกตัวทุกชั่วโมง ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงรายงานแพทย์ทันที

3. ปัสสาวะมาก

3.1. พยาธิสภาพ

3.1.1. ภาวะขาดอินสุลินทำให้การใช้น้ำตาลกลูโคสที่เนื้อเยื่อส่วนปลายบกพร่องและมีการผลิตน้ำตาลกลูโคสจากตับเพิ่มขึ้น เป็นผลให้ระดับน้ำตาลสูงในเลือด นอกจากนี้การมีกลูคากอน และ counterregulatory hormones อื่น ๆ หลั่งเพิ่มขึ้น ยังเป็นปัจจัยส่งเสริมให้มีการผลิตน้ำตาลกลูโคสจากตับเพิ่มขึ้นด้วยและทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้นอีก ภาวะน้ำตาลสูงในเลือดจะทำให้ร่างกายขับน้ำตาลกลูโคสที่มากเกินในเลือดออกทางปัสสาวะ ( glycosuria ) และมีปัสสาวะออกมาโดยกระบวนการ osmotic diuresis ซึ่งเป็นผลให้ร่างกายสูญเสียน้ำทางปัสสาวะ

3.2. ปัญหาที่พบ

3.2.1. ภาวะเสียสมดุลของน้ำและอิเล็กโตรลัยต์

3.2.1.1. การพยาบาล 1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Electrolyte imbalance เช่น มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง สับสน เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน 2. ตรวจวัดสัญญาณชีพ ประกอบไปด้วยความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ อุณหภูมิร่างกาย ทุกๆ 2 ชั่วโมงเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย 3. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ 0.9 % nss 100 CC/hr 25drop/min ตามแผนการรักษาเพื่อให้เกิดความสมดุลของElectrolyte 4. บันทึกสารน้ำ เข้า - ออกเพื่อประเมินความสมดุลของน้ำในร่างกาย 5. ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ต่อร่างกาย โดยรับประทานทีละน้อย แต่บ่อยครั้งหลีกเลี่ยงของหมักดองและอาหารรสจัดและรสหวานทุกชนิดเพื่อให้เกิดความสมดุลของ Electrolyte 6.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์เพื่อประเมินภาวะสมดุลของ Electrolyte

3.2.2. Hypovolemic shock

3.2.2.1. 1.สังเกตภาวะขาดสารน้ำและอิเล็คโทรลัยท์ เช่น ผิวหนังแห้ง กระหม่อมบุ๋ม ตาลึกโบ๋ ปัสสาวะน้อย ซึม ตัวเย็น เป็นต้น เพราะจะช่วยในการประเมินระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ำได้ 2.ดูแลให้ได้รับสารน้ำ0.9 % nss 100 CC/hr 25drop/min จะช่วยทดแทนน้ำและเกลือแร่ที่สูญเสียไปจากการถ่ายเหลว 3.ดูแลให้ ORS จิบบ่อยๆ เพราะ ORS เป็นผงน้ำตาลเกลือแร่ผสมน้ำ ใช้ทดแทนน้ำและเกลือแร่ที่สูญเสียไปจากการถ่ายเหลว หรืออาเจียนป้องกันภาวะช็อก เนื่องจากร่างกายขาดน้ำ 4.บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออก และปริมาณของน้ำปัสสาวะ เพราะเป็นการประเมินการสมดุลของน้ำเข้าออกของร่างกายและถ้าปัสสาวะออกน้อยอาจแสดงถึงภาวะขาดน้ำได้ 5.วัด Vital sign ทุก 4 ชม. เพราะเป็นการประเมินสัญญาณชีพของร่างกายโดยเฉพาะความดันโลหิต ในเด็กถ้า BP ต่ำกว่า 80/50 mmHg แสดงถึงภาวะช็อคจากการขาดน้ำได้ 6.ติดตามผล Lab Na K เพราะ Na K เป็นค่าที่บ่งถึงเกลือแร่ภายในร่างกายและช่วยในการประเมินระดับความรุนแรงของภาวะขาดน้ำและอิเล็คโทรลัยท์ได้