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어떻게 대재앙을 막을 것인가? by Mind Map: 어떻게 대재앙을 막을 것인가?
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어떻게 대재앙을 막을 것인가?

Near miss를 이해

일촉즉발, 위기일발 상황

대재앙으로 가지고 결과적으로 성공했으나, 상당히 위험한 순간을 지남.

대부분의 대재앙은 발생하기 전에 near misses가 있다.

이상징후

2010년4월 BP의 시추시설 폭파

작은 위험들이 안좋은 방향으로 정렬되어 대 재앙이 발생한 사례

2가지의 인지오류

비정상에 대한 일반화(normalization of deviance)

성공적 결과에 의한 편견

재앙의 발생과정

잠재된 문제들(latent errors) + 위기를 불러오는 상황(enabling conditions) = 위기상황(a significant failure)

사례

Near Miss(위기일발) 방지하기

1. 성과에 대한 지나친 압박감을 주의하라

2.이상 징후로부터 배워라

3. 근본적인 원인을 파악하라.

4. 의사결정에 대한 근거 요구

5. 최악의 시나리오를 고려하라.

6. 매단계마다 평가하라.

7.직원들이 near misses를 보고하도록 장려하라.

토론

1.니어미스 상황이란 무엇인가?

2.위험감수와 위기상황은 같은 이야기인지 다른 이야기인지? 위험감수를 무조건 피하라는 이야기냐?

3.본인이 경험한 니어미스

4.위기일발 상황을 놓쳐서 위기를 맞은 사례, 반대로 위기일발을 발견하여 위기를 막을 수 있었던 사례.

5.니어미스를 감지하는데 방해가 되는 문화

6.니어미스를 스스로 밝히는 것을 장려하는 조직문화

7.후쿠시마 원전 사례는 막을 수 있었을까?

아티클관련해서 한마디씩.